Krankenkasse lehnt Antrag auf Kostenübernahme der Liposuktion bei Lipödem ab, was nun? Das Widerspruchsverfahren mit Mustervorlagen zum kopieren!

Leider ist es zur Routine geworden:

Auf den ersten Antrag auf Kostenübernahme der Liposuktion des Lipödems, bei der Krankenkasse, folgt eigentlich so gut wie immer eine Ablehnung. Darüber solltet ihr euch von vornherein bewusst sein und euch auch schon unbedingt überlegen was ihr in diesem Fall machen möchtet.

Denn natürlich ist es euer Recht in den Widerspruch zu gehen – und ich würde euch auch raten, nicht so schnell aufzugeben, schließlich gibt es immer wieder positive Einzelfallentscheidung, auch wenn es dafür etwas Arbeit und Durchhaltevermögen benötigt. Wichtig ist also sich nicht direkt Abschrecken zu lassen oder gar den Kopf in den Sand zu stecken, sondern zu kämpfen wie es sich für eine Lipödemkämpferin eben gehört!

Übrigens könnt ihr euch, sobald ihr in den Widerspruch geht, auch direkt schon einen Anwalt zur Seite holen. Daher empfehle ich euch eine Rechtsschutzversicherung.

Aber keine Sorge, das klingt jetzt schlimmer, als es ist, im ersten Schritt geht es erstmal nur darum nochmal ein formloses Widerspruchsschreiben auf zusetzten, um der Krankenkasse zu zeigen, dass ihr mit der Ablehnung eures Antrages nicht einverstanden seid! Dann weiß die Krankenkasse: Aha- dann muss ich das nochmal prüfen.

Die Formulierung ist auch nicht schwierig, ihr findet weiter untern Formulierungshilfen und Vorlagen, die ihr einfach kopieren könnt.

Worauf ihr unbedingt achten solltet ist die zeitliche Frist: In Deutschland können Widersprüche nur bis zu 14 Tage nach Erhalt des (Ablehnungs) Bescheides gestellt werden.

Schreiben dieser Art würde ich zudem grundsätzlich per Post Einschreiben oder gegen Eingangsstempel versenden!

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Vorschlag einer Formulierung für einen formlosen Widerspruch:

Hans Mustermann, Ort und Datum
Musterstraße
99999 Muster

Musteramt Musterstadt
Musterallee 9
99999 Muster

Betreff: Az.: ABC/XYZ – Mein Antrages vom 99.99.1999 auf …

hier: Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom 99.99.1999

Sehr geehrte Frau / Herr ………….

Hiermit lege ich Widerspruch ein gegen Ihre Ablehnung einer Kostenübernahme des beantragten Lympha Press – Gerätes. (Fallbeispiel)

Ich bitte darum, mir das Gutachten des medizinischen Dienstes zuzusenden.

Nach Eingang dessen, erhalten Sie eine Begründung des Widerspruchs.

Mit freundlichen Grüßen

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

(Unterschrift)
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Was passiert nach eurem Widerspruch?

Nach Erhalt des Widerspruches hat eure Krankenkasse die Möglichkeit sich dafür zu entscheiden dem Antrag entweder stattzugeben, oder eine erneute Begutachtung des Falls zu veranlassen, also den „Widerspruchauschuss“ zurate zu ziehen.

An dieser Stelle werdet ihr üblicherweise persönlich zum MDK geladen. Der MDK (Medizinische Dienst der Krankenversicherung) ist der medizinische, zahnmedizinische und pflegerische Beratungs- und Begutachtungs-dienst für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung in Deutschland. Es geht in dieser Instanz also darum, dass ihr noch einmal genauer begutachtet werdet. Die Kranken- und Pflegekassen sind gesetzlich verpflichtet, den MDK bei wichtigen Leistungsentscheidungen mit Begutachtungen zu beauftragen.

Diese Möglichkeit solltet ihr positiv Annehmen und als Chance sehen eure Leiden noch einmal ausführlicher zu schildern und dafür nutzten den MDK davon zu überzeugen, dass die Liposuktion für euch von unbedingter, medizinischer Notwendigkeit ist um ein schmerzfreies Leben zu führen!

Insofern der MDK jedoch auch zu dem Entschluss kommt, dass keine medizinische Indikation vorliegt (dass die OP nicht medizinische notwendig sei), dann geht es darum ein weites Widerspruchsschreiben zu verfassen:

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Im Folgenden findet ihr auch eine Vorlage, die ihr nach dem Erhalt eines solchen negativen MDK Gutachtens (Ablehnung der Kostenübernahme) verwendet könnt:

Hans Mustermann, Ort und Datum
Musterstraße
99999 Muster

Musteramt Musterstadt
Musterallee 9
99999 Muster

Az.: ABC/XYZ – Mein Antrages vom 99.99.1999 auf …

hier: Widerspruchsbegründung zu meinem Widerspruch vom xxxxxx (Datum)

Sehr geehrte Frau / Herr ,

Sie haben mir am xxxxxxx schriftlich mitgeteilt, dass Sie die Kosten für Liposuktion des Lipödems bei chronisch schmerzhaftem Lipödem, nicht übernehmen.

Laut Stellungnahme des medizinischen Dienstes wird als Grund für die Ablehnung der Kostenübernahme angegeben, dass keine medizinische Indikation vorläge.

Dass sehr wohl eine medizinische Indikation vorliegt, entnehmen Sie den Verordnungsunterlagen meiner (s) Ärztin / Arztes, Frau / Herr Dr.xxxxx aus der xxxx.

Dort können Sie nachlesen, dass bei Vorliegen eines schmerzhaften Lipödems die konservative Therapie in Form von manuellen Lymphdrainagen und Tragen von Kompressionsbestrumpfung, keinen ausreichenden Erfolg gebracht hat.

Da ich diese Therapie schon seit X Jahren durchführe, und diese zu keiner Schmerzlinderung und Umfangsreduzierung ausreichend beiträgt, wurde als ergänzende Maßnahme die Liposuktion beantragt.

Es gibt bereits viele Beispiele erfolgreich operierter Frauen, die heute ein schmerzfreies Leben leben können. Ebenso gibt es bereits interne Studien operierender Ärzte dazu (gerne mit dem jeweiligen Arzt besprechen und anführen).

Ich hege deshalb Zweifel an der Kompetenz des MDK-Arztes, der vor diesem Hintergrund als Ablehnungsrund „keine medizinische Indikation“ angibt.

Aufgrund des geschilderten Sachverhalts und der nicht nachvollziehbaren Stellungnahme des MDK, bitte ich um erneute, wohlwollende Überprüfung meines Antrages.

Nicht zuletzt helfen Sie mir damit, meine Berufsfähigkeit aufrechtzuerhalten.

Mit freundlichen Grüßen

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

(Unterschrift)

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Auch hier gilt natürlich wieder am besten Post via Einschreiben oder gegen Eingangsstempel und Fristgerecht versenden!

Sollte dieser Widerspruch ebenfalls abgelehnt werden, müsst ihr euch entscheiden, ob es nun vor das Sozialgericht gehen soll. Spätestens hier würde ich euch dann wirklich empfehlen einen Anwalt zur Seite zu nehmen.

Ich hoffe, euch hat dieser Beitrag geholfen, schreibt mir gerne eine Rückmeldung, Kritik sowie Anregungen.

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2 Comments

  1. Pingback: Wie stelle ich einen Antrag auf Kostenübernahme der Liposuktion bei Lipödem und was muss ich beachten? – Myra Snöflinga

  2. Liebe Stephie,

    ein ganz großes Dankeschön! Vor zwei Wochen habe ich meine Diagnose erhalten. Von Kleidergröße 36 auf 46 durch meine Schwangerschaften und dem Lipödem. All deine Videos habe ich auf YouTube gesehen und das sehr häufig. Nicht nur das ich dich unendlich sympathisch finde, sondern dein Einsatz für uns alle, bedeutet mir soviel. Ich bin im Stadium 1-2. Jeden Tag leide ich an starke Schmerz und das seit Jahren. Jetzt habe ich gelesen das ab 2020 die Kosten für eine Liposuktion für das Stadium 3 übernommen wird. Bin zwar für meine Leidensgenossen froh und freue mich für sie, dennoch finde ich es nicht ganz gerecht. Meine Schmerzen sind an manchen Tagen nicht aushaltbar und dazu bin ich noch eine alleinerziehende Mutter von zwei Kinder. Momentan lese ich über das Lipödem sehr viel und bin somit auf deine Seiten gestoßen. Gerne würde ich dich persönlich kennenlernen❤️ Danke dir für all deine Arbeit die du in das Projekt Lipödem steckst. Dir und deinen Liebsten alles Gute und Liebe der Welt❤️ Schön wäre es wenn du uns weiter über gesetzliche Änderungen informieren könntest.
    Lieben Gruß aus Düsseldorf
    Hannah

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